Déclaration d’accident du travailRomain Terrettaz2022-11-14T15:23:14+01:00 « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 4 - Informations Employeur 25% Informations concernant l'Employeur Raison Sociale / Nom de l'employeur*E-mail* TéléphoneN° CCSS Employeur*N° Contrat d'Assurance AT* Informations concernant la Victime Nom de la victime*Prénom de la victime*Adresse*Code postal*Ville*- Select -E-mail Téléphone*N° CCSS de la victime*Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Nationalité*** Indéterminée **FrançaiseItaliennePortugaiseAnglaiseBelgeComorienneRusseAlgérienneMonégasqueMarocainePhilippineCap VerdenRoumaineTunisienneVille de naissanceSexe*HommeFemmeEtat civilCélibataireMarié(e)Veuf/veuveNom de jeune filleN° de permis de travail*Date d'embauche* JJ slash MM slash AAAA Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Salaire brut mensuelEnfants (nombre, âge)Profession*Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Banque IBAN de la victimeCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Banque BIC de la victimeIBAN de la victimeTypes de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB. Informations concernant l'Accident Date* JJ slash MM slash AAAA Heure Heures : Minutes Lieu de survenance*Pathologie** non qualifiée **AbcèsAmputationArrachementArrachement osseuxBrûlureCanal CarpienCapsuliteCervicalgieCervico dorsalgieChalazionClaquageConjonctiviteContusionCorps étrangerCoupureDent briséeDermabrasionDiscopathieDisjonctionDistorsionDistraction musculaireDiversDorsalgieDouleurDouleurs lombairesDéchirureDécollement MyoDésaturationEcchymosesEcrasementEntailleEntorseEpicondyliteErosionErythèmeFractureFêlureGonalgieHematomeHernieLesionLobosciatiqueLombalgieLombalgie chroniqueLombalgie d effortLombo-sciatalgieLumbagoLuxationMaladie professionnelleMalaiseMallet fingerMarquesMéniscopathieNevralgieNévromeOedemePanarisPhlegmonPhlyctenePlaiePneumothoraxPolytraumaProjection Corps EtrangerRachialgiesRuptureScapulalgieSciatalgieSciatiqueSurinfectionSyndromeTendiniteTendinopathieTendinoseTorsionTraumatismeTuméfactionUlcérationVitrectomieMotif** non déterminé **Accident de 2 rouesAccident de plongéeAccident de trajetAccident de voitureAgression physiqueBlessure Machine / OutilBrûluresCervico dorsalgieChalazionChute d’objet sur la victimeChute lieu de travailChute trajetContusionCoupure machine / outilCoupuresDéchargement de matérielDéchirureDescendant les escaliersDiversEffortFaux mouvementFractureGriffureInstallation de matérielMaladie ProfessionnelleManipulationMembre coincéMontant les escaliersPiéton renverséPort de charges lourdesProjectionTraumatismeNom du Médecin** non indiqué **Centre Cardio ThoraciqueClinique VentimigliaDr ABDELGHANI AhmedDr ABDELLAH AlghandiDr ABREGAL GiancarloDr ALKHADDOUR AmmanDr ALLAVENADr ALLIA JérémyDr AMOROSA LuigiDr ARCHAMBAULT DanielDr ASIK MariamDr BACHKIRI NajibDr BAILLIF StéphanieDr BALLESTRA AlbertoDr BALZIO MATTEI VéroniqueDr BAODIN CatherineDr BARDIN MaévaDr BARRADE-CARZOLI AlissaDr BARTALINI MarcoDr BATHIER EdouardDr BAUDIN CatherineDr BAZABAS WilfriedDr BEAU NathalieDr BEAUFAY ThierryDr BECUWE AmauryDr BELLMANN LaurentDr BELVEDERE GiovanniDr BENCHELABIDr BENKEMOUN Jean-PatrickDr BENOIT C.Dr BENSAID BernardDr BENZAQUEN FranckDr BERTRAND DamienDr BETIS FrédéricDr BIENFAIT EricDr BISOTTO ElodieDr BLANC MarcDr BOCCA SilviaDr BODO CORONA GiovanniDr BOLLA MarcDr BONSIGNORIO EnricoDr BOTELLA RaymondDr BOUAGUAROUMDr BOUJEDAINI RaoufDr BOUSSOUIRA LyesDr BRACCO CristinaDr BRANDONE BrunoDr BRIAND FrançoisDr BRIZI JulienDr BROD FrédéricDr BROUSSE MICHEL NathalieDr BURGOS IsabelleDr BURTIN GillesDr BUSCHIAZZO SophieDr BUTORI BaptisteDr C.ELIASDr CACHIN AntoineDr CAEL HervéDr CAGNARD DamienDr CANOLLE JulienDr CANOVA Jean PaulDr CARLINI SimoneDr CARRARA AdrienDr CARTIER AppolineDr CARUBA SandrineDr CARUSO GiuseppeDr CASTELLAN KarineDr CASTIER FrançoisDr CAVALLERO SvetlanaDr CAZAL JulienDr CEA ValentinDr CECCARELLI RomainDr CEGARRA-ESCOLANO MarianneDr CEOLA ChristopheDr CHASSERY JacquesDr CLAESSENS Yann-ErickDr COCARDDr COINTAT CarolineDr COPPOLA RégineDr CORSINI OphélieDr Cécilia GRIGORIODr D'AMICO AngeloDr DAKNOU RaphaëlDr DANOVESE CindyDr DE COL DiegoDr DE CRISTO ClaudiaDr DE NARDISDr DEBRIS GrégoryDr DELECOUR XavierDr DELHOVE GaetanDr DENIMAL LyseDr DERIC SergeDr DERRIDA HervéDr DESLANDES JorisDr DEVILLE SophiaDr DI VICENZO DominiqueDr DIF MustaphaDr DUBREUIL StéphaneDr DZBANEK ElisabethDr EMERSON GuillaumeDr ESPUGNATO DE CHIARADr ESTESSE StéphanieDr EVANGELISTA MauroDr FEDIDAH AnthonyDr FEO PauloDr FERRETTI-PICCO ElsaDr FEUILLADE SophieDr FEVRE-CIQUET CaroleDr FIORE PinaDr FRAIMOUT NicolasDr FRANCIS EliasDr Freydier EricDr FUFFET MichelDr FURLAN Carlo AndreaDr GABRIELLI MarcDr GANI LucyDr GARZONDr GASPAROVICOVA MartinaDr GAVELLIDr GELDRON VincentDr GHREA M.Dr GIANNI BELVEDEREDr GILSON ThéoDr GIURIN IdaDr GONZALEZ JoséDr GRANGEON CamilleDr GUIOT VictorDr HAAS ClaraDr HALL AudreyDr HAMDI SarahDr HARQUET MichelDr HEINRICHDr HODEBOURG YorickDr HOGU NicolasDr HOLMANDr HUFSCHMIDT KatherinaDr ITURZAETA ANGELETTI HenriDr JACQUOT NicolasDr JAMA CatherineDr JANKOWSKI MichelDr JOLLY HervéDr KABSY YassineDr KHADIR MarieDr KHALDI FatimaDr LALLEMAND DianeDr LAMANNADr LAMARD GuillaumeDr LANOUXDr LASCAR TristanDr LASSAGNE CatherineDr LATERRERE Jean-PhilippeDr LATRY HugoDr LE BRETON DeidreDr LE GOFF LoïcDr LE GUERROUE GwenaelleDr LEANDRI StéphaneDr LEBAS LaurenceDr LEDUC SébastienDr LEHOT HenriDr LEMACHETI AmaniDr LEMARCHAND PhilippeDr LENGLART JDr LEURENT VANIN CarolineDr LEVY YohanDr LI VIGNI RiccardoDr LIVIGNI RiccardoDr LONGIN DenisDr LOPEZ JulienDr LORSINI OphélieDr LUCANTO StéfanoDr LUPOLI MarineDr LUSSIEZ BrunoDr MACARIO FlorenceDr MACCHI Marc-AlexisDr MACCHI MélanieDr MAERTENS AlexandraDr MAGD SiegfriedDr MAGDELEIN XavierDr MAGRO MarcDr MAHDJOUB AméliaDr MAIER DanielDr MAITRE NicolasDr MALLET-COSTE ThomasDr MANCOSU AntonioDr MARAGADr MARAGIANODr MARMORALE ADr MAROUK KarimDr MARTELLIDr MATASA VladDr MATTEI RobertoDr MATTER-PARRAT ValerieDr MEBARKI LisaDr MERLE FrédériqueDr MEROLLADr MERQUIT Jean-RobertDr MERZOUKI AbdelkaderDr MICHALAK AlbertDr MICHELANGELI MarcDr MOLINARI AndreaDr MOLINATTI EmmanuelleDr MONACELLI SébastienDr Motor KrzysztofDr MURATORE AlessandroDr MUSSET A.TaiebDr NADAL JulienDr NAKACHE PatrickDr NEGRE-GASTAUDDr NGUYENDr OSTADr PAGOT ChristianDr PALADINO AngeloDr PALINIEWCIZDr PANTALEO ValérieDr PARDINI ValentinoDr PASTOR GuidoDr PATHAA-PATHAK AtulDr PATRY HugoDr PELEGRI CédricDr PERRETTI-PICCODr PETIT MathieuDr PETRELLA JuliaDr PICOULET EricDr PIROVANO GabrieleDr POMIES LenaDr PROTHERY ErickDr PRUVOT ValentinDr QUINTARD HervéDr RAFFAELLI AntoineDr RAFFERMI GiancarloDr RAGNI EricDr RAKOTOMALALA EricDr RAMEIL CatherineDr RAYBAUD LIONS MurieleDr REBAUDO SandroDr REICHERT EwaDr REMI MarcelDr RENAUD FabriceDr RICODr RIQUE ThomasDr RISS Jean-MarcDr ROBERT MaximeDr ROBERTSON DylanDr ROCH GrégoriDr ROLLAND FabienDr ROSSELLO CarloDr ROUBAUD Jean-ChristopheDr ROUGEDr RUSSO LuigiDr RUSU C.Dr SACCONE MartinoDr SAIGAULT FlorineDr SALHI-LIOMAIN NaibihaDr SALHINDr SAMPIERI Jean-BaptisteDr SANTIAGODr SAROUX DelphineDr SAUSER GaëlDr SAUVAN MarcDr SCALABRE EmilieDr SCHMITT LaetitiaDr SCHWEITZER YvesDr SEGURET MélinaDr SENTUC-RIGALDr SHARARA NabilDr SIGALDI RalphDr SIMON CORRADO SerafiniDr SIRVENT FlorenceDr SIVRY PaulineDr SOUQUET DavidDr STEFAN LilianaDr SZEPETOWSKIDr TAILLET PhilippeDr TAYLONDr TEMMA JohairDr TETART JohannDr THEBAULT LucDr THIERY EricDr THOURET BriceDr TOURTEAUX AnthonyDr TRUCCHI ElenaDr TRUCCHI MauroDr UNG THAIDr URSINIDr USLENGHI AlessandroDr VARVAT CamilleDr VITTE EmmanuelDr VIVO MarjorieDr WARDAK ChristopheDr WENTZY EdouardDr WILLEM CarlDr WINCKEL StéphanieDr WINDSOR AudreyDr YARRO NimpaDr ZAMMITDr ZITOUNI LaDr ZOTTA IreneDr ZYLA ArnaudHôpital San RemoLésionsCirconstances constatées par l'employeur*Lieu de transport de la victime** non indiqué **CHPGIM2S MonacoCabinet du DrCHU de Nice - Hôp. PasteurCH La Palmosa, MentonClinique ASl1- San remoOMT MonacoClinique ASl1 - BordigheraCentre Hospitalier AntibesCentre Hospitalier de CannesCentre Hospitalier St NazaireCHU d'AjaccioCHU de GrasseCHU de NîmesCHU Fréjus - St RaphaëlClinique ASL - ImperiaClinique ASl2 - SavonaClinique Belvédère de NiceClinique de l'EspéranceClinique Le Méridien, CannesClinique Parc Impérial NiceClinique St GeorgeClinique VentimigliaCMIM MonacoHopital Militaire Ste AnneInst. Arnault TzanckInst. Polyclinique de CannesNice Centre LamartinePolyclinique Saint JeanSuite probable** non renseigné **sans arrêt de travailavec arrêt de travaildécès immédiatNb Jour(s) arrêt prévu(s)*Certificat médical initialTypes de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB. Informations concernant le(s) Témoin(s) Y-a-t-il un témoin de l'accident ?* Oui Non Je ne sais pas Nom du témoin*Prénom du témoin*Téléphone du témoinAdresse du témoinCode postalVille- Select - Informations concernant le(s) Tiers Y-a-t-il un tiers pour cet accident ?* Oui Non Je ne sais pas Nom du tiers*Prénom du tiers*Téléphone du tiersAdresse du tiersCode postalVille- Select -Compagnie d'assurance du tiersAgent d'assurance du tiers Accident de trajet professionnel S'agit-il d'un accident de trajet ? Oui Non Heure de début de travail Heures : Minutes Heure de fin de travail Heures : Minutes Lieu précis de l'accidentDistance du lieu de travail (km)Distance du domicile (km)S'agit-il du trajet le plus court et le plus direct ? Oui Non Le trajet a-t-il été interrompu avant l'accident ? Oui Non Raison de cette interruption ?Y-a-t-il eu un rapport ou un PV de gendarmerie ? Oui Non Nom de la Bridage ou du commissariat ? Informations concernant le déclarant Commentaires éventuels du déclarantNom et prénom du déclarant*Fait à*CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ
